JASNET21 | 入会お申し込み

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お客様情報

お名前
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ふりがな
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生年月日 西暦
年齢
性別 男性 女性
ご住所 静岡県
市区町村
建物名等
連絡先電話番号
※携帯電話、PHSを含め、ご連絡がつきやすい番号をご記入ください。
勤務先/学校名 所属
電話番号
JA所属 組合員 JA 連合会 関係団体
その他

お申し込み内容

お申し込みコース
サービス種別 タイプ1(電話共有型) タイプ2(インターネット専用) 
※フレッツ・ADSLをご希望の方は必ずご記入ください。
フレッツで利用する
電話番号
(例:054-123-4567)
※「タイプ2」をお申し込みで下4桁が確定されてない場合は、下4桁の入力は不要です。
申込み状況 JASNET21がNTTへの申込を行う
※JASNET21が申込を終了後、NTTからお客様宛にお電話がいきます。
NTT側への手配はお客様で手配済み
開通日 (例:2009/05/05)
※開通日が未定の場合は空欄。後日開通日を伺うメールが届きますので、そちらにてご連絡下さい。
フレッツ・光プレミアムを使用中
Bフレッツを使用中
フレッツ・ADSLを使用中
フレッツ・ISDNを使用中
ご希望の
メールアドレス
第一希望 @jasnet21.com
第二希望 @jasnet21.com
第三希望 @jasnet21.com
※英数小文字活字体で3字以上16字以内でお願いします。
※使用できる記号は「-」(ハイフォン)のみです。
※1文字目は必ずアルファベットでお願いします。

クレジットカード情報

カードの種類 UFJニコス VISA マスターカード JCB アメリカンエクスプレス
カード番号 (例:1234 1234 1234 1234
区切りは半角スペースで入れてください。
カード有効期限 月/ (例:03/10=2010年3月)
カード名義人名 (例:TARO SUZUKI)
  • OMCカードはカード番号が16桁のJCB、VISA、マスターの提携カードのみご利用いただけます。11桁のOMCカード(国内限定)はFAXまたは郵送によるお申し込みをご利用ください。

ご連絡方法

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